Plano de saúde terá que ressarcir SUS por atendimento a segurado que não recebeu assistência contrata na rede privada

Notícia da AGU - Advocacia Geral da União

06 de agosto de 2010

A Advocacia-Geral da União (AGU) obteve vitória em ação movida contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo Plano de Assistência Médica e Hospital do Estado de Goiás (Plamheg), que constitui uma empresa priva.

Um conveniado do plano foi atendido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) sendo a Plamheg intimada a ressarcir a União pelas despesas médicas. O plano de saúde teria que pagar a ANS quantias referentes aos procedimentos médicos realizados pelo SUS. Inconformada e afirmando ser inconstitucional, a operadora foi à Justiça para anular o pagamento e ter seu nome retirado do cadastro de inadimplentes. O pedido foi negado, mas a empresa apelou ao Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1).

A Procuradoria Regional Federal da 1ª Região (PRF1) e a Procuradoria Federal junto à ANS (PF/ANS) destacaram que a cobrança a cobrança está prevista na Lei nº 9.656/98, que trata dos planos e seguros de saúde. De acordo com a norma, os planos de saúde devem ressarcir a administração pública quando não efetua procedimentos médicos que são de sua responsabilidade contratual executar.

Além disso, de acordo com os procuradores, não há inconstitucionalidade na exigência devolução dos valores com a Tabela de Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep). A PRF1 e a PF/ANS ainda ressaltaram que a Plamheg não apresentou garantia idônea para a sua exclusão do cadastro de inadimplentes.

A relatora do caso no TRF1 concordou que o plano de saúde não preencheu os requisitos para garantir sua exclusão do Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal.

De acordo com a sentença, "o ressarcimento de que trata a Lei nº 9.656/98 e visa, além da restituição dos gastos efetuados, impedir o enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde, ou seja, indenizar o Poder Público pelos custos desses serviços não prestados pela operadora privada, mas cobertos pelos contratos e pagos pelo consumidor".

A PRF1 e a PF/ANS são unidades da Procuradoria-Geral Federal (PGF), órgão da AGU.

Ref.: Apelação Cível nº 2001.35.00.011194-4 TRF-1ª Região

Thiago Calixto/Rafael Braga